农工党枣庄市委

    我市从去年5月起，开始对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及相关经办机构进行整合，大大节约了管理资源和行政成本，减少了财政的重复支出，有效避免了重复参合参保、重复交费、重复报销等弊端，向着城乡统筹、人人均等目标迈出了重要一步。但在整合过程中出现的一些问题亟需引起重视：一是实行医保基金定额分配方式弊端明显。医保部门确定定点医院的基金定额有不确定性，基金总额限制了定点医疗机构服务总量，模糊了医保部门和医疗机构职责，带来医务人员劝诱病人提前出院、推诿病人、拒收危重病人、医患矛盾不断激化等现象。二是垫付巨额医保资金已严重影响医院运行。乡镇卫生院不堪重负，二级以上医院垫付资金更多，垫付资金属于医院流动资金，长期滚动积压，医院运行已经非常困难。三是外伤调查超出医院职责，取证困难。实际操作中，有的医保部门要求医院花费时间、人力、物力走村入户进行外伤原因调查，医务人员经常遭到村民威胁谩骂，甚至暴力攻击，恶化了医患关系，造成调查取证困难。为此建议：

一、合理确定补偿比例。建议人社部门根据近年来医疗保险基金实际支付情况，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，结合参保人数、筹资水平、年龄结构、病谱变化、制度延续性等，做好基线调查，合理调整医保补偿起付线和补偿比例。

二、改革医保支付方式。针对基金定额分配所暴露出来的诸多问题，建议探索实行按病种付费、按人次付费、按床日付费、按总额预付等多种支付方式，合理控制医药费用，提高参保人员受益水平。

    三、落实医保预付周转金。医保部门应增强服务意识，提高服务能力，在开展即时结报时，充分考虑医疗机构实际困难，合理核定并提前支付足额的预付周转金，报销后资金按月及时结转，不能既让医院出人、出力，还要医院垫付资金。

四、加大医保监管力度。应建立行之有效的规范化、专业化的调查取证机制，加大监督惩处力度，确保基金安全运行。市级财政、人社部门应加大对基金使用的监管力度，扭转重业务工作轻基金使用监管的局面，重点做好例行检查，防止以多报人数、提高标准、虚增报销额等手段套现行为的发生。监管方面，医疗机构可以协助核查患者身份、床头照像，避免冒名顶替，但外伤调查等超出医院职能范围的工作，应当由医保部门负责，不能强加给医院执行。加强监管是医保工作的重点和永恒主题，不能因为门诊监管量大就取消门诊报销，更不能因为日常监管繁琐就简单的以分配基金额度代替。建议成立一支由医保、交通、公安、卫生监督等成员组成的、有执法资质的专业外伤调查队伍，在财政专项列支，提供经费保障。

 五、推进软件信息共享。尽快推进落实全省统一的信息系统建设标准和技术规范要求，建立跨市域的居民基本医疗保险数据交换中心，有效对接有关部门和各市信息化平台，建设功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域基本医疗保险信息化平台。以基层应用为重点，做好医保软件的基础数据维护完善查询、统计和分析功能，逐步实现主要业务全过程信息化处理。

    六、“三医”联动形成合力。整合后的医保政策与医改政策之间的联动机制不应中断，应协调一致，共同为保障和促进人民健康服务。落实各级财政对基层医疗卫生机构的补助政策，确保基本公共卫生经费、基本药物制度专项补助资金和诊疗费医保支付政策落实到位，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。医疗机构应规范诊疗行为，将药占比、抗生素合理应用、人次平均费用等纳入绩效考核。只有医保、医疗、医药“三医”联动，密切配合，才能形成合力，更好地保障群众健康。