解朝永   枣庄市立医院

   王  涛  枣庄市立医院

   

  目前，大医院的病人越来越多，看病难看病贵的呼声越来越多，甚至出现了“大医院忙死，小医院闲死”的声音，在基层医院调研中，从临床一线的医生到医院的管理者一致反馈：待遇太低、技术薄弱、基础设备条件太差、药品器械管制太苛刻，即便是专家来到基层，也未必能够开展起业务，患者对基层的医生/设备及条件失去了信任，不得不选择大医院。病人越向大医院集中，看病难、看病贵、医疗矛盾就越突出。本可以在家门口解决的疾病，却不得不涌向大医院，同时也浪费了医疗资源，提高了就医成本，群众的怨声载道也在所难免。

  近年来，我市在推进医疗卫生体制改革、发展公共医疗卫生事业中取得一些成绩，但还存在着许多困难和问题

  1、基层医疗机构服务能力不强。目前，基层医疗卫生服务利用率还有较大差距，老百姓看病不愿意去家门口的卫生院，而舍近求远到区市级医院，“大医院人满为患，基层医疗卫生服务利用不足”现象仍然严重。

  2、基层卫生队伍数量不足素质不高。基层合格的医疗卫生人才短缺，截止2014年12月31日，我市基层医生共有7739人，其中执业（助理）医师共2613人，乡村医生5126人，大部分乡村医生不具备报考国家执业（助理）医师考试的资格，部分乡镇卫生院无执业医师，目前所有在二级以上医疗机构医生必须进行为期三年的住院医师规范化培训，通过后才能晋升中级职称。

  3、基层医疗卫生队伍难以稳定。一是专业人才引进难。卫生院业务技术骨干流失较为严重，新毕业的本科以上毕业生大多不愿来，导致乡镇卫生院普遍存在学历偏低、技术水平偏低、专业技术职称偏低现象。二是自聘人员隐患大。三是乡镇卫生院待遇低，目前乡镇级医生和乡村医生工资普遍较低，没有保障。

  4、药品等管制不符合实际需求，即使有专家来坐诊也开展不起来。目前的基药等制定与实际情况往往脱节，患者就医无相应的药物可用，或者被限定，又不开放第三方的药房以供患者选择，“巧妇难为无米之炊”，有病也没有办法看，类似的还有器械等，监管应有，但是限制太死，不利于基层发展。

  5、医疗卫生是个高科技、高风险、高难度的行业，基本工资保障后，基层医生会一劳永逸，没有做医生的使命感，有“做与不做、做多与做少差别不大”的“大锅饭”、“平均主义”之势。

  6、政府对基层卫生投入不足，政府对医疗卫生的投入主要投向第一大块：农村新农合资金，按人口数政府每人50元，这是笔很大的资金；对基层建设投资，一个卫生院20-30万不等，用于改善卫生条件及基本办公设施，所以对基层医生的待遇提高和基本医疗设施等等是远远不够的。

  7、有效信息资源缺乏，有关市民健康的信息库不健全，医疗信息网络不能共享

  为全面推进我市医疗卫生事业更好更快地发展，健全基层医疗卫生服务体系，提高人民群众生活品质，特提出以下建议：

  一、加强基本建设，强化基层医疗队伍建设

  1、完善农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，整合资源，推进信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生管理信息系统，并与医保信息系统有效衔接。

  2、科学设岗，优化人员结构。进一步落实“按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理”的事业单位人事管理制度。根据基层医疗卫生队伍建设发展需要，动态调整基层医疗卫生机构专业技术岗位结构比例，提高中高级岗位占比。对优秀的中高级专业技术人才到基层医疗卫生机构工作的，可按照有关规定使用特设岗位予以聘用。逐步建立起科学设岗、统筹管理、动态调整的岗位管理机制，实现岗位和人员之间最佳配比，发挥好基层医疗卫生人员的作用，提升劳动效率。

  3、建立健全激励保障机制，留住基层医疗卫生人员，探索设立基层医疗卫生工作岗位生活补助，提高基层医疗卫生人员待遇，建立人才流动机制，基层医疗卫生人员可按照有关规定进行交流，鼓励多点执业，取得执业资格的人员一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业，允许在注册全科医生执业范围以外注册专科执业范围。

  4、进一步创新机制，引进人才。一是免费定向培养全科医生，从普通医学高专和高职临床专科应届毕业生中选拔志愿到乡镇卫生院工作的学生，录取到医学本科院校免费深造，并签订合同，保证毕业后回合同乡镇卫生院服务5年以上。二是招聘执业医师，开展招聘执业医师到乡镇卫生院服务的工作，三是实施乡村医生本土化人才培养工程，启动了乡村医生本土化人才培养。

  5、以基层全科医生建设为重点统筹推进全市基层医疗卫生队伍建设，是深入推进医药卫生体制改革，壮大稳定基层医疗卫生队伍，提升基层医疗卫生服务能力，实现“小病在基层，大病进医院”目标的重要举措。

  建立基层医疗全科医生培养制度，全科医生是基层医疗卫生队伍的核心力量，加强全科医生培养是解决基层医疗医务人员不足，学科结构性矛盾突出，小病在基层医疗的关键。要逐步建立起充满生机和活力的全科医生培养制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式。进一步规范全科医生的培养模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。积极探索全科医生“3+2”培养模式，即为农村地区定向免费培养3年制临床医学专科毕业生，再接受2年全科医生规范化培训。对现有的社区卫生机构和乡镇卫生院的执业（助理）医师进行1年的全科医学转岗培训，通过临床多学科轮转培训，培养合格的全科医生。转岗培训结束并通过市卫生计生委考试者，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册为全科医生。对基层医务人员开展实用性培训，充分利用现有科技，通过现场培训、网络在线培训等各种模式，从实用性技术开始，进行针对性的培训，再逐渐推进各项培训，夯实基层医疗卫生水平。我院每年都接收全科医生规范化培训，轮转各专业科室，进行了系统化的管理和培训，切实提升了乡镇卫生院现有人员能力和水平。

  6、加强沟通与交流，互惠互利，在区级以上医疗卫生单位建立见习基地，乡镇卫生院新招聘的毕业生，先到见习基地进行1—2年的进修学习；同时将新毕业医学院校毕业生到基层卫生单位服务作为区级医疗机构招工的条件。

  二、加强医疗合作，改革创新服务模式

  1、力争获得更大的支持。从现有的定点扶持，到自由组合或统筹安排，或交互组合，让大医院与基层医院充分合作，加大人才扶持、培养、双向转诊。基层医疗机构在开展技术互助、建立双向转诊机制等方面没有主自权，若要获得支持，都必须积极向市政府争取，与高端医院充分沟通协商，但目前我市出现的如未建双向转诊机制及技术扶助合作等问题，其根本原因是我市在特殊的医卫管理体制下与上级沟通不到位，争取的力度不够。

  2、发挥老医生老专家的作用。在基层，社区医生、全科医生人才培养形成一定规模，需要很长的历史过程，但是有很大一部分三级医院、二级医院退休老专家、老医生可以利用。建议用农村生活环境吸引城市医务人员服务农村，制定优惠政策，安排专项资金，建立基础生活设施（如周转房及配套设施），发挥他们的余热，传、帮、带青年医生，不失为挖掘人才潜力的良方。 

  3、打破乡村医生终身制格局，可5年一续聘，不合格的清理出乡医队伍。坚决杜绝“做与不做、做多与做少差别不大”的“大锅饭”、“平均主义”之势，应转变基层医疗卫生机构服务模式，提高服务质量。

  4、继续实施城市对口支援农村卫生工程。不断建立和完善城市对口支援农村卫生工作的相关政策，将卫生专业技术人员到下一级医疗卫生机构工作不低于6个月，作为晋升高级职称和聘任中级职称的必备条件。推行“区域医疗联合体”新型医疗模式，充分发挥三级医院的技术人才优势和区县医疗中心的带头作用，引导优质资源下沉，建立高级专家常年到区县和基层医疗开展门诊医疗服务的工作制度，开展对口医疗教学查房、会诊、健康咨询、手术指导及专业讲座等各种形式的服务活动，让老百姓就近就能享受优质的卫生医疗服务。现开展的“医生下乡”、“对口支援”等活动只是做到了“点”，还没有带动“面”，或者说更多的只是走走形式，化名签到；基层医院是河流的下游，国家、地区医院是河流的上游，上游要治理，要给下游输送源源不断的水，那么基层医院的改革才能成功。

  5、市级医院下派优秀中年资人员到基层，带班传授技术，并实施首诊负责制、双向转诊制，为在乡镇卫生医疗机构接诊的患者开设绿色通道，病人可以到本院任何科室检查治疗，康复期转回当地卫生院，保障了基层卫生医疗机构的职能不变。

  三、统一思想认识，加强监管和督导

  1、加强宣传引导。充分利用各类宣传媒体，大力宣传卫生改革及卫生人才政策，努力形成尊重劳动、尊重知识、尊重人才、尊重创造的良好风气，要通过典型人物、事例的宣传，不断优化医务人员的执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，吸引更多的有志之士服务基层医疗卫生事业。进一步调动医务人员的工作积极性，大力弘扬救死扶伤的精神，切实加强医德医风建设，积极树造医务人员的良好形象。

  2、强化检查督导。各级卫生计生行政部门和相关部门及医疗卫生机构要高度重视基层医疗卫生人才队伍建设工作，加强领导，密切合作，稳妥推进，确保落实。建立定期检查督导工作制度，要对各地实施基层医疗卫生人才队伍建设的政策落实、目标任务完成情况，进行定期督导，对目标任务完成不好的要通报，要把各区县基层医疗卫生人才队伍建设工作纳入区县人才工作目标考核的内容，加强考核，医师晋升副高职称报名前必须到基层服务1年，晋升正高职称前必须到基层服务半年，报名时严格审核下乡证明，促进队伍的建设。